인지액 5,000원

× 사건본인 수

송달료 88,800원

특정후견 심판청구서

청구인    성      명 :             (☎ :                     )                                주민등록번호 :

주        소 :

사건본인과의 관계 :

사건본인  성        명 :              (출생연월일:           / 성별 : 남, 여 )

주민등록번호(외국인등록번호) :

주        소 :

등록기준지(국적) :

청  구  취  지

1. 사건본인에 대하여 특정후견을 한다.

2. 사건본인의 특정후견인으로 [성명:          , 주민등록번호 :         -           ,   주소 :                                         ]를 선임한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건본인은            로  인하여

2. 특정후견을 필요로 하는 기간 및 사무는 다음과 같습니다.

가. 기간 :

나. 사무 :

3. 이와 같이 사건본인에게 후원이 필요하여 이건 청구에 이르렀습니다.

4. 청구인은 사건본인의 특정후견인으로 다음과 같은 사람을 추천합니다.

특정후견인 후보자	성명
	주소
	주민등록번호
	직업
	사건본인과의 관계

첨  부  서  류

1. 가족관계증명서,기본증명서,주민등록표등(초)본(사건본인)                  각1통

2. 가족관계증명서,주민등록표등(초)본(청구인 및 후견인후보자)                 1통

3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함) 또는 후견등기사항부존재증명서(전부)                                                           1통

4. 청구인 및 후견인후보자와 사건본인과의 관계를 밝혀줄 자료                  1통

(가족관계증명서, 제적등본 등)

5. 후견인 후보자의 범죄경력조회 회보서(실효된 형 포함)                       1통

6. 선순위 추정상속인들의 동의서(인감날인 및 인감증명서 첨부 필요)            1통

7. 진단서 및 진료기록지 등                                                  1통

8. 사전현황설명서/재산목록                                                 각1부

9. 기타(소명자료)                                                          각1부

20   .     .     .

청구인  :                  (서명 또는 날인)

서울○○법원   귀중

☞ 유의사항

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 위 첨부서류 이외에도 절차진행에 따라 추가서류가 필요할 수 있습니다.

3. 청구인이 청구한 특정후견인후보자가 후견인으로 반드시 지정되는 것은 아닙니다.

4. ☎ 란에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.

사전현황설명서

1. 사건본인에 관한 사항
가. 현재 한정치산자 또는 금치산자인지	예□ 아니오□
나. 성년후견·한정후견·임의 후견을 받고 있는지	예□ 아니오□
다. 현재의 심신 상태 및 치 료 상황
라. 현 거주지 및 현재 누구 와 동거하고 있는지
마. 재산상황(목록으로 작성 하여 별지로 첨부 가능)
바. 의견진술을 위하여 법원 출석이 가능한지 여부
사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간
2. 특정후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재)
3. 이 사건 청구에 관한 사건본인의 선순위 상속인들의 의견
가. 선순위 상속인들 명단
나. 동의자(동의서 첨부)
다. 부동의자

재 산 목 록

▣ 재산내역

1. 부동산(등기사항전부증명서 첨부)

2. 예금

3. 보험

4. 주식, 펀드

5. 자동차

6. 현금, 귀금속

7. 채권

8. 기타 자산

9. 채무

10. 순재산 합계

▣ 소득 및 지출 내역

1. 소득목록

가. 급여

나. 임대료 수익

다. 이자수입

라. 사회보장수급액

마. 기타

2. 지출목록

가. 정기적 지출

나. 비정기적 지출

3. 순소득액

<별지> 후견인 후보자에 관한 사항.

□ 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 자

□ 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기 중에 있는 사람

□ 피후견인을 상대로 소송을 하였거나 하고 있는 자 또는 그 배우자와 직계혈족

□ 해당사항 없음

※ 별지 양식의 해당사항에 V표시한 후 관련자료와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.