성과 본의 창설허가 심판청구서

(친생자관계 부존재 판결을 받은 사람)

인지액 5,000원

송달료 22,200원

청구인 겸 사건본인

성        명 :                      (☎ :                   )

주민등록번호 :

주        소 :

송 달  장 소 :

청  구  취  지

사건본인의 성(姓)을    (한자:    )으로, 본을     (한자:       )으로 창설할 것을 허가한다.  라는 심판을 구함.

청  구  원  인

(성․본 창설허가 청구사유를 구체적으로 기재)

첨  부  서  류

1. 주민등록표등(초)본(판결을 받은 경우)                                          1통

1. 친생자관계부존재확인판결정(등)본 (판결을 받은 경우)                            1통

1. 확정증명원(판결을 받은 경우)                                                  1통

20   .     .     .

청구인 겸 사건본인 :                  (서명 또는 날인)

서울○○법원 귀중

☞ 유의사항

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 청구서에는 수입인지 5,000원을 붙여야 합니다.

3. 송달료는 22,200원을 송달료취급은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.

4. ☎ 란에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.