부양료 심판청구서

인지액 10,000원

× 부양권리자

송달료 88,800원

청구인  성       명  :             (☎ :                       )

주민등록번호 :

주        소 :

송 달  장 소 :

상대방  성       명  :

주민등록번호 :

주        소 :

청  구  취  지

1. 상대방은  청구인에게 20  .    .    .부터 청구인의 사망에 이르기까지

월 금         원씩을 매월       일에 지급하라.

2. 심판비용은 상대방이 부담한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

(부양료를 청구하는 사유를 자세히 기재)

첨  부  서  류

1. 청구인의 가족관계증명서, 주민등록표등(초)본	각 1통

1. 상대방의 가족관계증명서, 주민등록표등(초)본	각 1통

20   .     .     .

청구인 :                      (서명 또는 날인)

서울○○법원  귀중

☞ 유의사항

1. 청구서에는 수입인지 10,000원 상당의 금액을 현금이나 신용카드·직불카드 등으로 납

부한 내역을 기재한 영수필확인서를 첨부하여야 합니다.

2. 송달료는 88,800원을 송달료취급은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.

3. ☎ 란에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.